На кануне Всемирного дня борьбы с туберкулезом, который отмечается ежегодно 24 марта по инициативе ВОЗ, объявившей в 1993 году туберкулёз глобальной проблемой, мы встретились с главным врачом Карачаево-Черкесского республиканского противотуберкулезного диспансера Смаилом Байрамуковым. И наш разговор пошел о достижениях и проблемах в выявлении, диагностировании, лечении данного социально значимого заболевания в нашей республике.

 На кануне Всемирного дня борьбы с туберкулезом, который отмечается ежегодно 24 марта по инициативе ВОЗ, объявившей в 1993 году туберкулёз глобальной проблемой, мы встретились с главным врачом Карачаево-Черкесского республиканского противотуберкулезного диспансера Смаилом Байрамуковым. И наш разговор пошел о достижениях и проблемах в выявлении, диагностировании, лечении данного социально значимого заболевания в нашей республике.
– Сразу отмечу, – сказал Смаил Хамзатович, – что выявлением заболеваемости туберкулезом занимается общая лечебная сеть. Причем делается это двумя способами. Среди детей до 15 лет – с помощью туберкулинодиагностики, а среди взрослого населения – с помощью флюорографического обследования. Совершенно очевидно, что чем раньше у человека будет выявлена болезнь, тем легче с ней бороться.
Однако именно на этом этапе у нас сегодня возникли проблемы. Начнем с детского населения. Из года в год охват детей туберкулинодиагностикой в нашей республике был очень высоким и составлял более 90%! По этому показателю мы были одними из лучших в России. Однако в 2014 году туберкулинодиагностикой было охвачено 81,6% детского населения КЧР, в 2015-м – 67,4%, а в прошлом году план по туберкулинодиагностике был выполнен всего на 50,9%. Это большая проблема! На недавнем совещании во Владикавказе, которое вел главный фтизиатр СКФО, наши цифры по туберкулинодиагностике на фоне других субъектов округа выглядели очень плачевно.
– А в чем причина? Родители начали массово писать отказы от прививки Манту?
– С этим как раз все нормально. Мы ведем большую разъяснительную работу, и родители понимают важность ранней диагностики туберкулеза. Кстати, сейчас пробу Манту делают только детям до 7 лет, а с 8 лет проводится специфический тест Диаскинтест, который в отличие от реакции Манту, дающей часто ложноположительный результат, позволяет практически безошибочно определить, инфицирован ребенок туберкулезными бактериями или нет.
Проблема – в другом. Ссылаясь на отсутствие денег, муниципалитеты не закупают необходимый для диагностики туберкулин! Например, в Малокарачаевском районе в прошлом году план по охвату туберкулинодиагностикой выполнен всего на 7,3%! В том же, казалось бы, благополучном Черкесске этот показатель равен всего 21,4%! Зато в Усть-Джегутинском районе смогли найти деньги на детей, и здесь охват составил 100%!
При низком охвате детей туберкулинодиагностикой в течение трех лет, любой фтизиатр скажет, жди скачка детской заболеваемости туберкулезом! При этом увеличится количество детей с тяжелыми формами туберкулеза, ведь болезнь может быть не замечена на ранних сроках развития!
По этому поводу мы начали бить тревогу еще с 2014 года. Минздрав КЧР, до которого мы ежемесячно доводим сведения, в курсе данной ситуации. Надеемся, что необходимые меры для ее исправления будут обязательно приняты!
– Смаил Хамзатович, а какова заболеваемость туберкулезом детского населения республики сегодня?
– Давайте обратимся опять к цифрам. В 2014 году она составляла 5,7 на 100 тыс. детского населения (в среднем по РФ – 13,7). В 2015-м – 9,2 (по РФ – 12,5), а в 2016-м – 26,5.
– То есть у нас уже идет скачок заболеваемости?
– Ну, последняя цифра меня, как фтизиатра, не пугает, поскольку пока речь идет совсем о другом. В прошлом году наш диспансер приобрел компьютерный томограф, на котором мы дообследуем детей с любым подозрением на туберкулез. И благодаря именно этому оборудованию у нас существенно улучшилась выявляемость заболевания среди детского населения. Сегодня мы имеем возможность диагностировать туберкулез у ребенка на самых начальных стадиях развития: томограф позволяет рассмотреть в маленьких легких кальцинаты размером в 3 мм! Такого у нас раньше просто не было!
– А что у нас со взрослым населением?
– Начнем с того, что проба Манту, Диаскинтест не защищают детей от заболевания, это всего лишь проверка на наличие в детском организме микобактерии туберкулеза. В 7 и 14 лет детям, у которых отсутствует в организме палочка Коха, проводится ревакцинация БЦЖ (впервые прививка БЦЖ делается малышу ещё в роддоме, на 3-4 день после появления на свет). Такая методика позволяет усилить невосприимчивость детского организма к туберкулёзу, повысить процент устойчивости к воздействию микобактерий. Но далее смысл в туберкулинодиагностике теряется, так как к 17 годам, по статистике, около 70% россиян уже инфицированы микобактериями туберкулеза, которые легко передаются воздушно-капельным путем. Инфицированный человек совсем не обязательно заболеет туберкулезом, но никто ему не гарантирует, что однажды эта болезнь не начнет в нем развиваться. Вот почему так важно регулярно проводить флюорографическое обследование. Заболеваемость туберкулезом среди взрослых в КЧР составляет 26,2 на 100 тысяч населения. При таком показателе ФГ обследование рекомендуется проводить всем взрослым раз в год.
Сегодня, когда во всех ЛПУ республики на смену старым пленочным флюорографам, дававшим немалую лучевую нагрузку на организм, пришли безопасные современные цифровые, нет никаких преград для данного вида обследования. И процент выполнения плана по охвату взрослого населения ФГ обследованием в нашей республике – самый высокий по СКФО. Так, в 2014-м этот показатель был равен в КЧР 89,1% (по РФ – 60,5%), в 2015-м – 91,1% (по РФ – 68,0%), в прошлом году – 92,1%. Казалось бы, здесь можно только порадоваться.
Но у нас, фтизиатров, есть вопросы. И главный – о заниженных планах охвата населения, которые составляются в муниципалитетах. Например, Карачаевский район запланировал в 2016-м охватить ФГ обследованием 25884 человека, а, по статистике, там проживает 54338 человек в возрасте от 15 лет и старше. Усть-Джегутинский запланировал 16461, а, по статистике, там живут 37753, в Черкесске запланировали 64140, а по статистике – 96804, и так далее. Вот и выходит, вроде план выполнен на 92,1%, а на самом деле охвачено 51,6%! Нам в муниципалитетах говорят: не смотрите на статистические данные, реальные цифры всегда меньше, ведь кто-то уехал на заработки, кто-то прописан в одном населенном пункте, а живет в другом… Но, во-первых, не на столько же меньше, а во-вторых, как быть, к примеру, с теми, кто прописан в одном месте, а живет в другом? Проанализировав все эти данные, мы в диспансере создали бригаду, которая выезжает на места, проводит совещания, старается вместе с местными медиками скорректировать планы на этот год.
Все это очень важно для выявления заболевания на начальных стадиях. А что мы имеем сегодня? Да, уровень заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения в КЧР снижается: в 2014-м было 34,0 больных на 100 тысяч населения, в 2015-м – 27,2, в 2016-м – 26,2. Но если в 2015-м доля больных с тяжелой, запущенной формой туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом составляла 48,3%, то в прошлом году – уже 51,7%. Так дают о себе знать «неохваченные» регулярным ФГ обследованием!
Стоит отметить, что труднее всего охватить ФГ обследованием неорганизованное население: пенсионеров, безработных, тех, кто ведет асоциальный образ жизни. Но именно они входят в группу риска, именно они чаще всего заболевают туберкулезом.
Тут по поводу «охватывания» вот что хочется рассказать. В Москве на конференции главный рентгенолог страны нам описал такой случай. Делился с ними опытом работы коллега из Вены. Приезжает в населенный пункт до 20 тысяч населения передвижной флюорограф на три дня. Староста селения составляет график проведения обследования по алфавиту: в первый день проходят все, чьи фамилии, скажем, от А до И, во второй – от К и т.д. И все! Охват населения стопроцентный. «А если люди не придут?» – спросили его коллеги из России. Так вот австриец вопроса не понял: «Как это не придут?! Обследование бесплатное, здоровье всем дорого. Как это не придут?» А у нас, к сожалению, на ФГ обследование порой чуть ли не силой загонять приходится. Хотя кому это нужно? Примерно 40% наших больных, когда мы собираем анамнез, признаются, что делали флюорограмму более двух лет назад – это в лучшем случае…
– Смаил Хамзатович, бывает, что в суете сует, и правда, забываешь, когда в последний раз к врачу ходил. А каковы первые симптомы туберкулеза? На что нужно обратить внимание, чтобы уж точно не тянуть с походом в поликлинику?
– Поначалу туберкулез развивается почти незаметно. Но среди «первых звоночков» можно назвать такие симптомы, как быстрая утомляемость, субфебрильная температура, повышенное потоотделение по ночам, снижение аппетита, потеря веса, одышка при ходьбе, физической нагрузке, сухой кашель. И с такими симптомами надо обязательно обратиться к терапевту, который назначит и флюорограмму, и необходимые анализы, и, если потребуется, направит к нам на дообследование, лечение…
– А у вас? Что ждет пациента у вас?
– А у нас… 2011 год стал для фтизиатрической службы республики переломным. Наш диспансер не просто сменил адрес, а обрел «второе дыхание». Ведь страшно сегодня вспоминать, в каких условиях прежде нам приходилось лечить больных: в стационаре на пациентов приходилось по два квадратных метра! А теперь у нас прекрасная поликлиника на 125 посещений в смену, дневной стационар на 20 коек, замечательная клинико-диагностическая лаборатория. А бактериологическая лаборатория – это настоящая наша гордость. Она обеспечена всем необходимым оборудованием для выявления туберкулеза и не уступает по оснащению столичным! В 2014-м мы первыми на Северном Кавказе приобрели американский аппарат «Джин Эксперт», который за три часа, исключая участие человека, с 99-процентной точностью определяет наличие в организме обследуемого микобактерии туберкулеза и есть или нет у больного устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам.
А в прошлом году по федеральной программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» мы приобрели анализатор бактериологический «Bactec», позволяющий делать посевы биологических жидкостей на жидкой питательной среде. И если раньше, на твердой питательной среде, анализ занимал три месяца, то теперь уже через две недели мы точно знаем, к каким конкретно противотуберкулезным препаратам невосприимчив организм пациента. Благодаря этому повышается эффективность лечения больных.
А в каких условиях сегодня лечатся наши больные! Стационарное отделение рассчитано на 90 коек. Пациенты с открытой и закрытой формами туберкулеза легких лежат на разных этажах. В каждой палате – на 2-3 пациента – умывальник, туалет, кислород, ночное освещение, индивидуальное освещение, переговорное устройство с постом медсестры. Условия, без преувеличения, идеальные.
– Боюсь, что с лекарственным обеспечением дела обстоят похуже, ведь противотуберкулезные препараты стоят недешево…
– Препараты, которыми мы лечим наших пациентов, делятся на два ряда. Лекарства первого ряда приобретаются Минздравом КЧР, второго – за счет трансфертов из федерального бюджета. Но количество трансфертов сокращается: если в 2014 году сумма трансфертов составила 18 млн 356 тыс. рублей, в 2015 – 14 млн 185 тыс. рублей, то в прошлом году – 6 млн 807 тыс. рублей. Центр постепенно перекладывает этот груз на субъекты РФ, но, к сожалению, многим эта ноша не по плечу. Так, из республиканского бюджета в 2015 году нам было выделено на приобретение препаратов 2 млн 132 тыс, а в 2016-м – 3 млн 389 тыс. рублей.
– И как же вы выходите из ситуации?
– Нас спасает хорошая диагностика. Ведь те же «Джин Эксперт», «Bactec» нам помогли сэкономить огромные средства, так как мы не использовали вхолостую противотуберкулезные препараты. Это очень выгодно – точно знать, какие именно лекарства нужны пациенту!
Но сложности все-таки возникают. И в основном они связаны с тем, что приезжающие после лечения из Москвы пациенты требуют те же препараты, которыми их лечили в столице. Но их у нас нет, и в перечни препаратов названных выше рядов они не входят. Мы предлагаем их аналоги, но это не устраивает больных. Отсюда – жалобы. Разбираемся, объясняем, находим выход из ситуации…
– Особенно трудно и дорого лечить, наверное, больных с множественной лекарственной устойчивостью?
– Вы абсолютно правы. В Москве говорят, что лечение одного такого больного суперсовременными препаратами стоит… 1 млн 400 тыс. рублей! В 2014-м, до приобретения «Джин Эксперта», у нас на учете было три таких пациента. Сегодня – 92. Если обыкновенные больные выздоравливают за год, то такие пациенты – через два года непрерывного лечения! Но выздоравливают!
Я хочу подчеркнуть, что туберкулез сегодня стопроцентно излечим, если пациент лечится. К сожалению, некоторые больные, выходя из стационара, во время амбулаторного лечения прием препаратов прекращают. Как правило, это асоциальные члены нашего общества: пьяницы, бомжи… Потому эффективность нашего лечения составляет 70%. 30% не вылечиваются. Туберкулез у таких людей перерастает в хроническую форму (он диагностирован у 7-8% пациентов, состоящих на учете в диспансере), и такой туберкулез сокращает жизнь, по медицинской статистике, на десять лет… Есть и грустная статистика смертности от туберкулеза. К примеру, в прошлом году она составляла 1,7 на 100 тыс. населения (в РФ – 7,5).
Всего этого можно избежать, следя за своим здоровьем и вовремя проходя ФГ обследование. Нужно помнить, что от заболевания туберкулезом не застрахован никто. Но успешно бороться с ним нам вполне по силам.
Татьяна ИВАНОВА.
Фото автора.