Что получат пациенты по новым Правилам обязательного медстрахования
С 28 мая вступили в силу новые Правила обязательного медицинского страхования. Из многостраничного документа мы выбрали самое важное – что меняется, какие права есть у граждан, на что они могут рассчитывать, отправляясь в поликлинику или планируя лечение в больнице.
Как оформить полис
Вообще-то, полис ОМС должен быть у каждого – его оформляют родители вскоре после рождения ребенка. Но когда человек становится совершеннолетним, он уже вправе сам выбирать страховую медорганизацию. Выбор этот важен, ведь по новому порядку страховщик не только контролирует оплату медпомощи, но и берет пациента «под крыло»: консультирует, как получить разные виды лечения, напоминает, что нужно пройти диспансеризацию и профилактический осмотр и даже «разруливает» конфликты с медучреждениями.

Что получат пациенты по новым Правилам обязательного медстрахования
С 28 мая вступили в силу новые Правила обязательного медицинского страхования. Из многостраничного документа мы выбрали самое важное – что меняется, какие права есть у граждан, на что они могут рассчитывать, отправляясь в поликлинику или планируя лечение в больнице.

Как оформить полис
Вообще-то, полис ОМС должен быть у каждого – его оформляют родители вскоре после рождения ребенка. Но когда человек становится совершеннолетним, он уже вправе сам выбирать страховую медорганизацию. Выбор этот важен, ведь по новому порядку страховщик не только контролирует оплату медпомощи, но и берет пациента «под крыло»: консультирует, как получить разные виды лечения, напоминает, что нужно пройти диспансеризацию и профилактический осмотр и даже «разруливает» конфликты с медучреждениями. Например, если человек считает, что его лечат некачественно.
При этом, если ваш страховщик вам не нравится – раз в год его можно поменять, и при этом надо будет поменять полис ОМС. Второй повод для такой замены – переезд в другой регион. Если у страховой компании, выдавшей вам полис, нет представительства в новом регионе – вам также придется выбрать другого страховщика и получить у него полис ОМС по новой.
Теперь такую замену сделать проще. «Подать заявление о выборе или замене страховой медорганизации граждане теперь могут через официальный сайт территориального фонда ОМС, отправить его через Единый портал госуслуг или МФЦ», – пояснил глава совета по медстрахованию Всероссийского союза страховщиков Андрей Рыжаков.
Оформить полис можно в двух вариантах: как и раньше, в виде бумажного документа, и – по-новому – в форме пластиковой карты. Понятно, что карточка удобнее – при ее использовании не нужно предъявлять паспорт, она более долговечна. Но выбор остается за человеком: хотите бумажный полис – выдадут бумажный, попросите карточку – сделают карточку.
На время оформления постоянного полиса выдается временное свидетельство ОМС. По нему гражданин вправе получить точно те же медицинские услуги, что и по полису – прикрепляться к медучреждению, записываться на прием к врачу, проходить обследования, ложиться на лечение в стационар и так далее. Нововведение: теперь временное свидетельство выдается (и будет действительно) не 30 дней, как раньше, а 45. Это сделано для того, чтобы в случае каких-то несостыковок и задержек при получении постоянного полиса гражданин не остался без медицинской помощи.

Страховой представитель – друг пациента
И это не шутка. По новым правилам, страховые компании (а точнее, предусмотренные в их штате страховые представители) должны непосредственно контактировать с гражданами, получившими у них полис. «По новым правилам страховщики ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, они должны отслеживать и контролировать все ее этапы и принимать меры для устранения недостатков в процессе лечения, а не постфактум», – пояснил член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

На что конкретно имеет право и может рассчитывать пациент:
ему сообщат о необходимости пройти диспансеризацию, напомнят о профилактическом осмотре с помощью телефонного звонка или СМС-рассылки;
сообщат адреса медучреждений, работающих в системе ОМС (в том числе и коммерческих клиник), куда можно прикрепиться для постоянного наблюдения;
расскажут, где лучше пройти диспансеризацию, где это можно сделать в вечернее время и по субботам;
пациентам, поставленным на диспансерный учет, также будут напоминать, что пора посетить своего доктора, сдать анализы, выполнить исследования;
страховые представители обязаны работать с обращениями и жалобами граждан, помогать им в случае возникновения спорных случаев (например, если пациенту предлагают пройти обследование или консультацию за деньги, если долго не подходит очередь на дорогое исследование или плановую госпитализацию и т.д.);
если есть сомнения в качестве диагностики и лечения – страховые представители назначат экспертизу полученной медпомощи; они также могут организовать дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста, в том числе и из ведущих профильных клиник страны, с помощью телемедицинских технологий – это право больного на «второе мнение»;
к пациентам с подозрением на онкологическое заболевание (или когда диагноз уже поставлен) внимание особое: по каждому в территориальных фондах ОМС будет формироваться «история страхового случая» – куда он обращался, кто поставил диагноз, как быстро больной обследовался и начал получать специализированную помощь. Сроки ведения таких больных очень жесткие – и «истории страховых случаев» помогут жестче контролировать маршрутизацию и качество лечения.

Какие изменения произойдут в медучреждениях
Сейчас связаться с медпредставителем можно через круглосуточно работающий колл-центр, телефон обязательно указан в полисе ОМС.
«Но по новым правилам медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в поликлинике, там, где они могут быть нарушены. А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного», – пояснил Алексей Старченко.
Кроме того, новые правила ужесточили штрафные санкции к медицинским организациям за нарушения в оказании помощи пациентам.
«ФФОМС и минздрав ввели серьезный финансовый инструмент профилактики и борьбы с необоснованными в истории болезни схемами фармакотерапии, – отметил Алексей Старченко. – Особенно это важно для онкобольных. Вот стандартная ситуация: больному назначают давно известную схему химиотерапии, тогда как в соответствии с утвержденными минздравом клиническими рекомендациями необходимо провести генетические исследования и по их результатам назначить современный дорогостоящий таргетный препарат. Если такого исследования никто не назначил, пациент фактически оказывается лишен права на таргетную терапию, которая сегодня уже обеспечена финансами».
За подобное нарушение к медучреждению применят санкцию в размере 90 процентов стоимости лечения. Причем смысл таких «драконовских мер» не в том, чтобы лишить медиков финансирования. Главная цель – мобилизовать медицинские организации переходить на современные способы лечения, проводить генетические исследования, закупать и применять эффективные таргетные препараты.

И. НЕВИННАЯ.
Российская газета – Неделя № 115 (7873).